Leczenie stwardnienia rozsianego w dobie COVID-19. Światowy Dzień Stwardnienia Rozsianego


Światowy Dzień Stwardnienia Rozsianego – 27.05.2020
Zmiany w organizacji leczenia i opieki nad pacjentem ze stwardnieniem rozsianym spowodowane pandemią koronawirusa przebiegły sprawnie – zarówno pacjenci, jak i lekarze doskonale poradzili sobie w nowej sytuacji. Na tym kończą się pochwały, jeżeli chodzi o organizację opieki nad pacjentem z SM. Wiele problemów wciąż pozostaje nierozwiązanych, o czym w Światowy Dzień Stwardnienia Rozsianego przypominają neurolodzy.

Złagodzenie kryteriów kwalifikacji do programu lekowego w II linii leczenia, uproszczenie programów lekowych i systemu monitorowania SMPT, poprawa wycen programów lekowych, uwzględniająca wynagrodzenie za pracę, stworzenie specjalizacji pielęgniarki neurologicznej – to problemy, które trzeba jak najszybciej rozwiązać. W tym roku 27 maja obchodzimy Światowy Dzień Stwardnienia Rozsianego – to doskonała okazja, aby przypomnieć, z czym muszą zmierzyć się pacjenci z tą chorobą i lekarze, nie tylko w dobie COVID-19.


Stwardnienie rozsiane (SM) to przewlekła, postępująca choroba układu nerwowego, w której dochodzi do uszkodzenia osłonek mielinowych włókien nerwowych, czyli tzw. demielinizacji. Brak osłonek mielinowych sprawia, że przekazywanie impulsów nerwowych jest zaburzone i dochodzi do objawów neurologicznych, a także do uszkodzenia komórek nerwowych. Zmiany chorobowe mogą być zlokalizowane w różnych częściach układu nerwowego, stąd określenie „rozsiane”. Objawy stwardnienia rozsianego mogą być bardzo zróżnicowane i występować z różnym nasileniem u poszczególnych chorych. Najczęściej występują zaburzenia: ruchowe, widzenia, równowagi i czucia. Częstym objawem jest przewlekłe zmęczenie. Mówiąc o leczeniu stwardnienia rozsianego mamy na myśli 3 jego aspekty:

  • leczenie rzutu choroby, które najczęściej polega na podaniu sterydów
    w okresie zaostrzenia objawów;
  • leczenie objawowe polegające na łagodzeniu poszczególnych objawów choroby, np. stosowanie leków obniżających napięcie mięśniowe w przypadku nasilonej spastyczności;
  • i przede wszystkim leczenie modyfikujące przebieg choroby, czyli stosowanie leków immunomodulujących lub immunosupresyjnych, które hamują postęp choroby, zmniejszają liczbę rzutów i progresję niepełnosprawności.

Leczenie to jest prowadzone w ramach, tzw. programów lekowych: I i II linii. Jeżeli pacjent nie odpowiada na zastosowane leczenie początkowe, tzw. 1. linię leczenia, powinien otrzymać leczenie 2. linii.
I tu zaczyna się problem, bo kryteria kwalifikacji do 2. linii leczenia są bardzo rygorystyczne.


– Kryteria przejścia z jednej linii do drugiej są tak skonstruowane, że utrudniają pacjentom dostęp do bardziej nowoczesnego leczenia. Musimy czekać na duże pogorszenie stanu zdrowia pacjenta, żeby włączyć go do 2. linii leczenia, co jest niezgodne z polskimi i światowymi wytycznymi. Stwardnienie rozsiane to choroba autoimmunologiczna i zwlekanie z wprowadzeniem terapii może skutkować pogłębieniem niepełnosprawności pacjenta. My, a przede wszystkim nasi pacjenci, nie możemy czekać. W listopadzie 2019 roku opracowaliśmy nowy program leczenia SM zarówno lekami 1., jak i 2. linii. Został on pozytywnie zaopiniowany przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, ale do dziś nie został wprowadzony w życie, a byłby korzystny dla chorego i jego bliskich, lekarza oraz płatnika – mówi prof. dr hab. n. med. Halina Bartosik-Psujek, prezes Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.
Kryteria kwalifikacji to nie jedyny problem związany z programami lekowymi. Drugi, również ważny to wyceny, które są za niskie, przez co wiele ośrodków nie chce prowadzić programów lekowych, gdyż często generuje to straty dla placówki. Pacjentów ze stwardnieniem rozsianym przybywa, a kolejki się wydłużają. Sekcja Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii PTN przeprowadziła w ubiegłym roku ankietę wśród lekarzy obsługujących programy lekowe, z których wynika, że lekarze są sfrustrowani i obciążeni pracą, za którą nie otrzymują dodatkowego wynagrodzenia. Pracę wykonują często po godzinach, a ich wynagrodzenie jest takie samo jak lekarzy, którzy programów nie prowadzą.


– W tej chwili płatności w programie lekowym pokrywają koszty leku i badań kontrolnych, które musimy przeprowadzić u pacjenta, natomiast nie pokrywają wynagrodzenia dla osób, które te programy realizują, tak jakby pracy ludzkiej w ogóle nie było. A to dodatkowa praca, często wykonywana po godzinach, które nie wchodzą w standardowe wynagrodzenie w ramach etatu. Oprócz tego lekarz nie tylko przeprowadza wizytę, ocenia pacjenta, decyduje o dalszym leczeniu, badaniach, ale musi to jeszcze zaraportować
do systemów NFZ – Systemu Monitorowania Programów Lekowych (SMPT). To wszystko jest bardzo czasochłonne – dodaje prof. Halina Bartosik-Psujek.


– Nie ma wątpliwości, że system SMPT jest potrzebny, co pokazała pandemia koronawirusa. W momencie, kiedy trzeba było przekazać pacjentów z ośrodków przekształconych na szpitale jednoimienne do innych ośrodków można było łatwo i szybko sprawdzić historię choroby pacjenta w SMPT – kiedy zostało włączone leczenie, jakim lekiem, kiedy były robione badania kontrolne. Ale ten program powinien być przyjazny dla osób go obsługujących. Powinien być bardziej elastyczny i gromadzić tylko niezbędne i przydatne z medycznego punktu widzenia informacje. W tej chwili zmuszeni jesteśmy do pracochłonnego raportowania informacji, których SMPT nie musi zawierać, bo są sprawozdawane przez świadczeniodawcę inną drogą. W listopadzie 2019 roku spotkaliśmy się z przedstawicielami NFZ, przedstawiliśmy nasze główne problemy i postulaty dotyczące SMPT, ale na razie nic się nie zmieniło – mówi prof. dr hab.
n. med. Alina Kułakowska, konsultant wojewódzki w dziedzinie neurologii dla woj. podlaskiego.


– Wypełniając SMPT musimy dostosować się do wymogów, które często nie mają racjonalnego wytłumaczenia, jak np. wprowadzanie łącznej dawki leku wydanej na wizycie w miligramach, podczas gdy niektóre leki są podawane w mikrogramach. Musimy to przeliczać, w przypadku błędu, istnieje ryzyko, że NFZ nie zapłaci za świadczenie i to nie tylko za obsługę programu, ale także za bardzo drogi lek, za który szpital zapłacił już producentowi – dodaje prof. Alina Kułakowska. W leczeniu chorych z SM bardzo ważną rolę odgrywają również tzw. „pielęgniarki SM-owe” zaangażowane w prowadzenie programów lekowych.


– Rola pielęgniarki w prowadzeniu programu lekowego jest nie do przecenienia. To ogromna pomoc dla lekarza i pacjenta. Pielęgniarka ma bezpośredni kontakt z pacjentem, wyjaśnia wątpliwości związane
z przyjmowaniem leków, wspiera pacjenta i ułatwia pracę lekarzowi. Chcę złożyć ogromny ukłon w stronę wszystkich pielęgniarek, które pracują przy programach lekowych. Robią to najczęściej w ramach etatu, obok innych licznych obowiązków i nie otrzymują z tego tytułu dodatkowego wynagrodzenia, a to ciężka praca, która zajmuje bardzo dużo czasu. Uważam, że rozwój neurologii w ostatnich latach sprawił, iż należałoby wprowadzić specjalizację pielęgniarską z neurologii, aby pielęgniarki pracujące w oddziałach neurologicznych były jak najlepiej przygotowane do swojej trudnej roli – mówi prof. Alina Kułakowska.


Ogromną rolę w prowadzeniu programów lekowych odgrywa również apteka szpitalna, która odbiera lek, musi go w odpowiednich warunkach przechowywać i wydać, ma również za zadanie ten lek rozliczyć
i w przeciwieństwie do aptek poza szpitalnych nie otrzymuje z tego tytułu żadnej prowizji.


Stwardnienie rozsiane a COVID-19


Organizacja opieki nad pacjentem ze stwardnieniem rozsianym została przeprowadzona sprawnie w większości ośrodków neurologicznych w Polsce. To między innymi zasługa szybkich decyzji Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, i wprowadzenia zarządzeń, które umożliwiają rozliczenie telewizyt, które zostały wprowadzone dla pacjentów z SM.


Stwardnienie rozsiane nie zwiększa ryzyka zakażenia koronawirusem, chyba że pacjenci otrzymują leczenie immunosupresyjne, a więc wpływające na odporność. Aby zmniejszyć ryzyko zakażenia wprowadzono teleporady, podczas których pacjenci mogli przesyłać wyniki badań i otrzymać receptę, a po leki mógł się zgłosić ktoś z rodziny. W przypadku pacjentów, którzy musieli pojawić się w ośrodku, zorganizowano wizyty w taki sposób, aby zminimalizować kontakt między pacjentami.


– Na początku pandemii dostałem zapas leków na 3 miesiące, abym nie musiał pojawiać się w ośrodku co miesiąc. W trakcie pandemii miałem wyznaczoną wizytę na rezonans magnetyczny, a ponieważ była ona zaplanowana rok temu, to postanowiłem jej nie przekładać. Podczas badania zachowane były wszelkie środki ostrożności, a z innymi pacjentami właściwie nie miałem kontaktu, wiec wszystko przebiegło bezpiecznie – wspomina pan Rafał, pacjent z SM ze Śląska.
Początkowo, nie wiedząc, jaka będzie sytuacja epidemiczna, ośrodki wstrzymały włączanie nowych pacjentów do programów lekowych. Teraz to się zmieniło.


– W Zabrzu staramy się nie odraczać wizyt ani badań. Chcemy, aby pacjenci mieli wykonywane badania zgodnie z harmonogramem ze względu na bezpieczeństwo terapii. W ostatnich tygodniach, również włączanie do programów lekowych nowych pacjentów, prowadzimy zgodnie z planem, zarówno w 1., jak i 2. linii leczenia. Należy pamiętać, że chorzy kwalifikujący się do leczenia to grupa pacjentów z aktywną chorobą, mają rzuty i aktywność radiologiczną. Jeżeli nie włączymy leczenia to narazimy pacjenta na progresję niesprawności, która będzie nieodwracalna. Musimy wyważyć ryzyko epidemiczne, ale nie zapominać, że jeżeli nie pomożemy pacjentowi, to za chwilę może on być niesprawny i tego już nie odwrócimy. Bardzo istotną sprawą, zarówno przy włączaniu terapii, jak i przy kolejnych dawkach, jest zachowanie bardzo ostrego reżimu sanitarnego. Wiemy, że epidemia nie minie za miesiąc, będziemy z nią żyli dłuższy czas, więc być może nie będzie lepszego czasu na włączenie terapii – mówi dr hab. n. med. Monika Adamczyk-Sowa, prof. SUM kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.


Czy to rzut SM, czy zakażenie koronawirusem?


W przypadku pacjentów ze stwardnieniem rozsianym trzeba zwracać szczególną uwagę na objawy choroby. Czasem trudno jest odróżnić zakażenie koronawirusem od rzutu SM.
– COVID-19 to choroba, która oprócz manifestacji typowo oddechowych ma manifestację neurologiczną. Często pierwszymi objawami COVID-u jest zaburzenie węchu, smaku czy zaburzenia czucia, bóle i zawroty głowy, znaczne osłabienie. To typowe objawy neurologiczne. Objawem rzutu SM mogą być różne objawy neurologiczne w tym np. zaburzenia czucia i trzeba wykazać dużą czujność, żeby określić, czy to rzut choroby, czy objaw infekcji COVID-19. W przypadku wystąpienia takich objawów należy pobrać wymaz, a także wykonać badania neuroobrazowe z rezonansem magnetycznym, żeby stwierdzić, czy są aktywne zmiany typowe dla SM, czy to zakażenie koronawirusem. To bardzo ważne, ponieważ te dwie choroby leczymy zupełnie inaczej. Co więcej, sterydoterapia stosowana w leczeniu rzutu SM może niestety narazić pacjenta na wystąpienie i gorszy przebieg infekcji koronawirusem. Sterydoterapia ma działanie immunosupresyjne, w związku z tym podatność na zakażenie wzrasta. Więc jeżeli niewłaściwie zdiagnozujemy objawy, to możemy pogorszyć sytuację pacjenta – podkreśla dr hab. n. med. Monika Adamczyk-Sowa, prof. SUM.


Szczepionka przeciwko COVID-19


Wynalezienie skutecznej szczepionki przeciwko koronawirusowi to jeden z priorytetów w walce z COVID-19. Pracuje nad nią wiele laboratoriów na całym świecie. Czy pomoże pacjentom ze stwardnieniem rozsianym?
– Nie do końca jesteśmy w stanie odpowiedzieć na pytanie, czy pacjent z SM odpowie na nią tak samo, jak inny pacjent. Być może nie odpowie w pełny sposób. Stwardnienie rozsiane jest chorobą, w której dochodzi do zaburzenia pewnych mechanizmów immunologicznych. Jeżeli pacjenci stosują terapie immunomodulujące, to większość z tych terapii ingeruje w układ immunologiczny – leki zmniejszają liczbę limfocytów, albo wyłączają ich funkcje. A limfocyty są niezbędne do wytworzenia odporności w wyniku podania szczepionki – wyjaśnia dr hab. n. med. Monika Adamczyk-Sowa, prof. SUM.


Pierwsze objawy stwardnienia rozsianego pojawiają się najczęściej w 20.-40. roku życia. Rzadko zdarza się początek choroby u osoby poniżej 18. roku życia i powyżej 50. roku życia. Zatem chorują głównie ludzie młodzi. Choroba ta częściej dotyka kobiety – 6 na 10 przypadków. W Polsce na stwardnienie rozsiane choruje ponad 40 tys. pacjentów, a każdego roku diagnozę słyszy prawie 2 000 osób. Światowy Dzień Stwardnienia Rozsianego został ustanowiony przez Międzynarodową Federację Stwardnienia Rozsianego i jest obchodzony w niemal 50 krajach na całym świecie. To dzień solidarności z chorymi i ich rodzinami, a także okazja, aby zwrócić uwagę na potrzeby i problemy tej grupy chorych. To również dzień, w którym Polskie Towarzystwo Neurologiczne ponawia apel kierowany już wielokrotnie do Ministerstwa Zdrowia, aby neurologię uznać za dziedzinę priorytetową, tak aby możliwe było szybkie wprowadzenie zmian w zakresie funkcjonowania tej specjalności – niezbędne do właściwej opieki nad narastająca liczbą pacjentów.


Informacja powstałą w ramach kampanii edukacyjnej Polskiego Towarzystwa Neurologicznego „Neurologia bliżej niż myślisz”.